SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………..
NIM : …………………………….
Pendidikan : ……………………………
Program Studi : …………………….
IPK Terakhir : ………………………..
Anak Ke : Dua dari : ………………………
Alamat Tempat Tinggal Sekarang : …………………………….
Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………
Penghasilan Orang Tua/Bulan : …………………………
Status Tempat Tinggal : …………………………………………..
Nomor Telepon/HP : ……………………………………..
No. Rek. Bank a.n. Mahasiswa ybs : ……………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam
proses pengusulan beasiswa dari sumber lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak
diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor
manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul
sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.
Tarakan, 9 Februari 2013
Yang membuat pernyataan,
(Nama)
Mengetahui :
Asisten Direktur I
Bidang Akademis Kemahasiswaan
(Nama)
Title : CONTOH SURAT PERNYATAAN TERBARU
Description : SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………… Tempat / Tgl Lahir : ……………………...
